Размышления к докладу А.В. Малахова «Цифровая эпоха и психотерапевтический сеттинг»

Все говорят, что мы вместе,
Все говорят, но немногие знают в каком…
Виктор Цой.

Цифровая эпоха, век скоростей и интернета, невероятного количества мессенджеров и социальных сетей как способов взаимодействия, общения и установления связей… Психотерапия по скайпу - современный и востребованный способ получения психологической помощи, довольно точно отражает «дух времени» и его феномены. А что же в этом случае требует от нас «дух глубин»? И возможен ли компромисс? Существует мнение, что качественная видеосвязь вполне может заменить очную терапию, а изобретение в ближайшем будущем голографического изображения, дающего трехмерность, вообще снимет какую-либо необходимость в реальном присутствии аналитика и клиента. Может и в самом деле, если работа в скайпе организована систематически и созданы все условия как для «обычной терапии» то нет никакой разницы и соответственно нет необходимости встречаться в «реале»?
Мой ответ: да, при работе по видеосвязи психотерапия происходит, несмотря на особенности пространства. Но происходит по-другому. Поэтому разница есть. И отчасти именно потому, что «дух времени» требует от связи между людьми мобильности, удобства и экономии времени, существует необходимость встречаться в терапии очно, несмотря на стремительно развивающееся качество видеосвязи.
Я хотела бы поделиться своими размышлениями на эту тему, обратить ваше внимание на некоторые особенности и обсудить их с вами.
Мы знаем, что как театр начинается с вешалки, так и терапия начинается с сеттинга. Аналитическая рамка – это то, что ограничивает пространство, в котором осуществляется терапевтический процесс. Часто употребляется метафора «сосуда» или «контейнера», подчеркивающая заданность и постоянство аналитических границ. Т.е. при наличии стабильного контейнера появляется третья область, поле трансформации При размытой рамке отсутствует так называемая «другая комната» или «переходное пространство» по Д.В.Винникоттту.
Одна из метафор, которую использует Юнг – метафора теменоса. Так обычно определяется священное пространство храма и вокруг него; место, где живет божество; место, где человек чувствует себя в безопасности; табуированная область, где человек может встречаться с бессознательным.
Стабильный контейнер обуславливает функционирование теменоса. Древнегреческие теменосы были маркированы гермами (4-гранные стеллы с головой гермеса и эрегированным пенисом), которые выполняли пограничную функцию.
По аналогии аналитическое пространство также должно быть ясно маркировано. т.е. с одной стороны это пространство должно быть защищено от смешения с тем, что находиться за его пределами, с другой стороны рамка защищает пространство по другую сторону аналитической границы, т.к. в анализе активны нуминозные силы, от которых следует охранять внеаналитическую жизнь пациента и аналитика. Сеттинг также выполняет роль такого маркирования.
Основное, что входит в понятие сеттинга (классика жанра): время, место, деньги.
Со временем в скайпе относительно понятно. А вот с местом становится интереснее…
Что всплывает со словом место? Место рождения, святое место, место исцеления, слабое место, больное место, душа не на месте…
Так ли уж важно нам это место? Я думаю, что важно.
В идеале аналитическая приемная должна стать для клиента местом, где произойдет встреча с глубинами собственной души и психическая трансформация. Подобно месту в древнем храме, где происходила встреча с Богами. И встреча со священным, с тайной жизни или с очень сильными, порой болезненными переживаниями, требует закрытого защищенного пространства. И всегда существовали ритуалы для такого контакта, которые как я уже говорила, с одной стороны, призваны активизировать внутреннюю энергию, а с другой стороны защитить участника. ( В нашем случае, я веду речь об аналитическом ритуале).
Где этот храм и каковы маркеры этого особого пространства? Я думаю, что в физическом мире – это порог, дверь. Подобно гермам, обозначающим переход и границы. В моем кабинете - это также спуск в цоколь. И мои клиенты по - разному осмысляют эту необходимость спускаться в «подпол», «погреб», « подземелье»…
Отправляясь на встречу к аналитику, мы фактически проживаем путешествие в сакральное место. Мы покидаем дом, отправляемся в путешествие в «особое место» за сокровищем, проводим какое-то время там и, обретя опыт, установив связь с божественным, мы возвращаемся в свою «реальную реальность».
При работе по видеосвязи этот переход несколько утрирован. Щелк кнопкой и ты прямо из собственной спальни или кухни попадаешь в это пространство, щелк и ты вышел. Дополнительно возникает вопрос: насколько в этом случае аналитическое пространство выделено и защищено от смешения с тем, что находиться за его пределами? И если взрослому клиенту мы можем передать ответственность за организацию этого пространства на его территории, то как быть с клиентами – детьми?
После «удобных и комфортных» онлайн-сессий не нужно ехать домой после сессии, отсутствует время раздумий по дороге, время очень важное для многих пациентов, когда содержание сессии обдумывается и переваривается. Фактически отсутствует «Путь». Большинство клиентов отмечают это при переходе из очных встреч в онлайн-анализ.
В ритме современной жизни мы много проводим времени в виртуальной реальности, в режиме онлайн-связи со своими коллегами, семьей, друзьями, и с аналитиком. Мы подвешены, мы бежим. Мы едим на ходу, думаем на бегу, на вопрос о чувствах или телесных ощущениях наше лицо недоуменно вытягивается. Время торопит нас. Но глубина требует тишины, а осознанность неторопливости. Здесь есть необходимость в остановке, замедлении, укоренении. Работая в анализе или терапии очно, мы учимся уделять себе время, мы учимся находить место для встреч со своей душой.
Я вспоминаю свой опыт терапии и анализа. Когда мой аналитик уезжал, и предстояла скайп - сессия – я заметила, что приходила на место связи раньше, и погружалась вглубь себя, как – будто отправляясь в путешествие и направляясь к этому храму. Мне было важно выходить на связь не из своего рабочего кабинета, а в моем так называемом домашнем кабинете, которое наполнено значимыми вещами для меня лично. Как-будто, для моей психики важно было разделить эти два пространства. Мне важно было иметь свое особое место для личного анализа по скайпу.
Когда сессии с аналитиком происходили очно я помню, как влияла обстановка кабинета и перемены в нем. Пространство кабинета аналитика «разговаривало» со мной и становилось «рабочим» для моего процесса. И появившаяся в кабинете аналитика деталь или предмет порой мог стать «входом» для меня в мои личные темы, помогая мне встретиться, а порой и пережить, важное и зачастую больное.
Поэтому, когда в своей профессиональной практике мне предстояло переехать в другой кабинет, я знала, что это будет важным этапом работы для моих клиентов. Потому как на собственном опыте знала как важно «место», и как мощно оно «работает». И я замечала в своих клиентах много облегчения, когда в новом месте происходило «узнавание» очертаний и предметов их прежнего храма. И много других смешанных чувств с обнаружением нового и незнакомого в общем пространстве, что, безусловно, отразилось на динамике их личного процесса.
Я также заметила, что при завершении терапии или анализа последняя встреча часто происходит очно. Даже когда это был формат преимущественно онлайн – встреч (шаттловый анализ). И в большинстве случаев это инициирует клиент... Все - таки, несмотря на прогресс, пока для современного человека невозможно «умирать» по скайпу. Опираясь на эти наблюдения, я предполагаю, что и «зачинать» процесс терапии или анализа, наверное, лучше тоже очно.
У меня возникает внутри много вопросов к процессу анализа или терапии, когда аналитик (или терапевт) и клиент, работая по скайпу, ни разу не виделись очно, «вживую», лицом к лицу, когда не было реального контакта. У меня есть предположение, что аналитик в таком контакте рискует остаться в поле воображаемом, стать «поверхностью», картинкой аналитика. Понятно, что и при очном контакте аналитик или терапевт – фигура отчасти воображаемая. Но она реальная. Она живая и дышащая. По работе по видеосвязи – он виртуальный. Имитация аналитика? Иллюзия терапевта? Мне кажется, что это может напомнить видеоигру, где проходятся новые уровни, открываются новые земли и территории, осваиваются новые способности, но это не меняет реальную жизнь … Здесь мне кажется нужно быть очень внимательным: связывается ли это с реальной жизнью или способствует расщеплению? Не становится ли в данном случае работа с аналитиком подобием виртуальной игры? Не реальная игра, а имитация игры. Возможно, физическая воплощенность фигуры аналитика необходима как гарант реальности происходящего в анализе, чтобы клиент мог интегрировать в свое внутреннее пространство??

Безусловно, видеосвязь дает свои преимущества, и терапевтический и аналитический процесс идет, и открываются другие двери.
И тема места все равно звучит в формате онлайн – терапии, но с другими нюансами. При работе в онлайн режиме, получается, что клиент технически "не привязан" к одному и тому же месту. Практически же заметна спонтанная тенденция клиентов проводить скайп-сессии, сидя на одном и том же месте в той же комнате (что возвращает нас к тому, что специальное или стабильное «место встречи» важно) либо другая крайность - очень часто менять "место" сессии. Обязательно появляются фантазии о фоне картинки терапевта и его изменениях.
Кроме того, в скайп-терапии, когда аналитик и клиент находятся в разных регионах/странах появляется мощная "заряженная" тема "регионально-культурной идентичности". К примеру, в настоящее время, учитывая политическую обстановку, эта тема четко прослеживается в отношениях с клиентами из Украины.
Тема безопасности интересно может разворачиваться в терапевтическом онлайн пространстве. К примеру, пространство «скайпа» для некоторых пациентов может восприниматься как более защищенное с оптимальным уровнем безопасности, для других пациентов наоборот. Т.к. виртуальное пространство часто не воспринимается как конфиденциальное.
Интересно может восприниматься фигура аналитика. С одной стороны, утрачиваются черты сакральности, становится профанным, бытовым, будничным, и аналитик становится более доступным, как бы «карманным». А с другой стороны, парадоксальным образом, аналитик, выступающий в роли объекта причины желания, оказывается в очень недоступной и ускользающей роли при такой форме анализа или терапии.
Все эти особенности онлайн - терапии, безусловно, являются темой для обсуждения в анализе.
Но то важное, что, на мой взгляд, полностью уничтожается в скайпе - это аналитическое поле тонкого взаимодействия, для него нет необходимых условий.
Одежда, аксессуары, запах, движения, спонтанные просьбы (например, угостить чаем, кофе), случайные разговоры по мобильному телефону, реакции на внезапные звуки, доносящиеся из окна, неловкие жесты, "случайные" прикосновения, поведение при оплате консультации, и самое главное - прощальный "ритуал" перед уходом, который часто дает неоценимую информацию. И, многое другое...

Клиентам, находящимся в другом городе, я предлагаю шаттловый анализ. Основная работа в онлайн режиме и раз в несколько месяцев очные встречи.
До начала работы в онлайн режиме я стараюсь провести очную встречу. Хотя понятно, что особенно хрупким пациентам проще начинать с контакта онлайн. Но как я уже говорила, что они более всего нуждаются в физически воплощенном стабильном контейнере. Мы встречаем их в виртуальной реальности, содействуем укреплению Эго и потом возможен переход в «реальную реальность», способствующий большей адаптация к жизни. Переход на очные встречи для них это будет положительной динамикой. (К примеру, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами).

По поводу денег. Моя позиция, что стоимость очной и онлайн встречи для одного и того же клиента должна быть одинаковая.
Я всегда внтури себя акцентируюсь, если клиент живет в одном городе с терапевтом и предлагает работать в онлайн режиме. О чем это? О каком контакте? Про что это? Про привязанность? Близость и дистанцию? Контроля и власти?
(Это я к тому, при работе в онлайн формате пациент находится не на территории аналитика, а на своей территории. И он теоретически в любой момент может прекратить сессию, нажав на кнопку. Он может придвинуться к камере, и быть иллюзорно так близко к изображению аналитика, как в реальности невозможно, то есть дистанция аннулируется, но это не воспринимается Другим как нарушение личных границ, они "как бы" целы. Он понимает, что терапевт видит не совсем его, а его электронное изображение, на которое и он сам может посмотреть и понять - что видит терапевт, то есть он контролирует процесс так, как не может в реале. При встречах в онлайн формате обычно в кадре виден как максимум, поясной портрет человека, телесность фрагментируется - голова, руки, плечи. Порой наблюдается эффект "бестелесности", когда тело перестает ощущаться, о нем как бы забывают и эмоционально, и как о теме обсуждения).
А может это страх пациента обнаружить живость и реальность терапевта, откуда тянутся ниточки к собственной живости и реальности…
Понятно, что все эти моменты должны отслеживаться и анализироваться.
И иногда пациенту невозможно заметить, как он злится на то, что сессии проходят на территории терапевта, а при смене формата связи, пациент это замечает. Это становится доступным для работы.
Возможность проводить терапию или анализ с помощью средств видеосвязи является неоценимой, когда, к примеру, пациент или терапевт вынуждены уехать далеко (рабочая или учебная командировка, миграция и пр.). Это не только позволяет поддержать стабильность связи, сохранить ритм работы и «ликвидировать» перерыв, но для меня это и про то, что терапевтическая пара в целом борется за сохранение связи, несмотря на препятствия, и про то, что терапевт способен проявить гибкость ради сохранения связи с пациентом. И для некоторых пациентов этот опыт очень важен, а для некоторых это новый опыт в отношениях.

Какие перспективы очной терапии или анализа? У меня нет сомнений в дальнейшем развитии и совершенствовании различных онлайн форматов связи и общения. И опираясь на мои ощущения от современных тенденций, я думаю, что с очной терапией и живым контактом будет что-то похожее, что сейчас происходит с навыком езды на лошади. Люди сейчас этому отдельно учатся, ищут спец. места, где можно повзаимодействовать с этими животными, и им порой для этого предстоит совершить небольшое путешествие и проехать какой-то Путь и заплатить немаленькие деньги, чтобы овладеть этим навыком и открыть внутри себя много ценного от живого и целительного общения с этими животными А когда-то было ненормально, чтобы люди не умели скакать на лошади или обращаться с ней.
P.S. В начале обсуждения этой темы группа профессионалов была склонна поляризоваться, но в завершении пришла к выводу, что очная терапия/анализ и терапия/анализ с помощью средств видеосвязи будут присутствовать и развиваться в качестве средств психологической помощи. Подобно тому, как в нашем обществе наравне существуют бумажные и электронные книги, имеющие своих поклонников.